请先根据婚育情形申明勾选，再逐项填写。 □ 双方均为初婚的夫妻生育第一个子女的； |
□ 双方均为初婚的夫妻生育第二个子女的； |
□ 一方有一个子女（含协议或判随前妻、前夫的子女）、另一方无子女的再婚夫妻再婚后生育第一个子女的； |
□ 双方未婚生育一个子女，依法履行婚姻登记手续后再生育一个子女的； □ 符合登记条件的其它婚育情形： |
姓名 |
民族 |
出生日期 |
身份证号码 |
婚姻状况 |
户口性质 |
联系电话 |
女方 |
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男方 |
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户籍地 |
现居住地 |
女方 |
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男方 |
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现有子女情况（拟生育第一个子女者无需填写） |
姓名 |
性别 |
出生年月 |
出生地 |
身份证号码或出生医学证明编号 |
生父姓名 |
生母姓名 |
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孕育情况（拟怀孕对象） |
拟怀孕时间 |
年 |
月 |
孕育情况（已怀孕对象） |
怀孕时间 |
年 |
月 |
预产期 |
年 |
月 |
我们声明以上情况属实，如有虚假或隐瞒，我们愿承担由此产生的一切法律责任。（抄写）□□□□□□□□□□，□□□□□□□，□□□□□□□□□□□□□□□□。 |
女方签字: 年 月 日 男方签字: 年 月 日 |
登记地乡（镇）街道 计划生育部门意见 |
（盖 章） 经办人（签字）： 年 月 日 |
生育服务证编号 |
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温馨提示：为了更好为你们提供相关服务，请务必认真负责填写相关信息。
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