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会东县失能、半失能老年人调查表
姓名 |
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性别 |
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民族 |
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身份证号码 |
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婚姻状况 |
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护理员 |
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护理员电话 |
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现户籍性质 |
£农业 £非农业 |
现家庭住址 |
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失能标准 |
失能状况 |
£不能自主吃饭 |
£不能自主上下床 |
£半失能 £失能 |
£不能自主穿衣 |
£不能在室内自主行走 |
£不能自主上厕所 |
£不能自主洗澡 |
享受救助情况 |
£五保 £低保 £优抚 £其他 |
主要家庭成员 |
称谓 |
家庭住址（或工作单位） |
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2 |
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单位负责人（签名）： 填表人（签名）： 说明：1.老年人生活自理能力，一般依据以下6项指标综合评估：（1）自主吃饭；（2）自主穿衣；（3）自主上下床；（4）自主上厕所；（5）在室内自主行走；（6）自主洗澡。有3项以下（含3项）指标不能达到的，视为部分丧失生活自理能力，即半失能老人；有4项（含4项）指标不能达到的，视为完全丧失生活自理能力，即失能老人。 2.护理员：指具体照顾失能老人或半失能老人的家属或其他成员。 3.请在对应方框内对应打“√”。 附件2 2017年会东县失能老人和半失能老人统计花名册 填报单位： 乡（镇） 填报时间：
序号 |
村 组 |
姓名 |
性别 |
身份证号码 |
年龄 |
失能老人 |
半失能老人 |
护理员 |
姓名 |
联系电话 |
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说明：1.老年人生活自理能力，一般依据以下6项指标综合评估：（1）自主吃饭；（2）自主穿衣；（3）自主上下床；（4）自主上厕所；（5）室内自主行走；（6）自主洗澡。有3项以下（含3项）指标不能达到的，视为部分丧失生活自理能力，即半失能老人。有4项（含4项）指标不能达到的，视为完全丧失生活自理能力，即失能老人。 请在具体属于失能老人或半失能老人栏内打勾（√）；2.护理员：指具体照顾失能老人或半失能老人的家属或其他成员。
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